Пандемия коронавирусной инфекции показала критическую уязвимость национальных систем здравоохранения к риску респираторных катастроф. Насколько готова наша цивилизация к этой угрозе? Сегодня мобилизационный потенциал ИВЛ критически низок даже у развитых стран, что заведомо обрекает на смерть значительную часть больных и пострадавших. Каким критериям должен соответствовать метод ИВЛ для лечения большого количества пациентов с дыхательной недостаточностью, рассказывает кандидат медицинских наук и независимый эксперт Андрей Рагозин.
Респираторная катастрофа — внезапное появление большого числа пострадавших с дыхательной недостаточностью, обусловленной биологическим, химическим или радиационным поражением.
Пандемия COVID-19 — не первая и не последняя респираторная катастрофа. В мире также происходили:
- пандемия полиомиелита в 1950-х годах;
- авария на химическом заводе UnionCarbide в Бхопале, 1984;
- авария на Чернобыле (массовый лучевой пневмонит), 1986;
- захват заложников в московском театральном центре на Дубровке, 2002;
- атипичная пневмония (SARS, летальность до 50%), 2003;
- ближневосточный респираторный синдром (MERS, летальность до 50%), 2012-2019.
Точно также сегодня пандемия COVID-19 привела к массовому появлению пациентов с дыхательной недостаточностью и потребностью в искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В механической вентиляции легких нуждаются до 31% госпитализированных пациентов с диагнозом COVID-19, а среди тех, кто поступил в отделения интенсивной терапии — от 47 до 71%. Отсюда дефицит машин ИВЛ и персонала, который потребовал де-факто приостановить плановую помощь и перепрофилировать для лечения COVID-19 многие стационары, специализирующиеся на высокотехнологичной помощи. При этом с высокой долей вероятности многие из выживших пациентов столкнутся с проблемой «отлучения» от аппарата ИВЛ и будут нуждаться в респираторной реабилитации или длительной респираторной поддержке.
Однако COVID-19 — далеко не первый случай такой респираторной катастрофы. Пандемия полиомиелита в 1950-х годах прошлого века, захват заложников в Московском театральном центре на Дубровке в 2002 г., вспышка атипичной пневмонии (SARS) в 2003 г., пандемия гриппа H1N1 в 2009 г. — даже далекие от медицины люди помнят эти случаи внезапного роста потребности в ИВЛ.
Представляется, что риск и социальная цена подобных трагических происшествий будут расти по мере урбанизации, уплотнения городской застройки, строительства огромных офисных, торговых и развлекательных комплексов и развития транспортной системы. Нельзя исключать риск войн и террористических атак с использованием биологического, химического и ядерного оружия. Наконец, это «прорывы» в человеческую популяцию опасных инфекционных агентов. Так, регулярно регистрируются случаи заражения людей «птичьим гриппом» H7N9. Если исходить из доступных данных о летальности этой болезни (до 38%), то в случае ее эпидемического распространения пандемия COVID-19 будет вспоминаться как малозначимый инцидент.
Насколько готова наша цивилизация к этой угрозе? Сегодня мобилизационный потенциал ИВЛ критически низок даже у развитых стран, что заведомо обрекает на смерть значительную (если не основную) часть больных и пострадавших. Недавнее исследование Johns Hopkins Center for Health Security показало, что даже в случае полной мобилизации ресурсов аппаратов ИВЛ (включая наркозную аппаратуру и стратегические запасы) США не в состоянии гарантировать ИВЛ даже 0,5% населения. Что с персоналом? Проведенное в 2005 г. в США моделирование потребности в ИВЛ в случае масштабной эпидемии гриппа H1N1 показало, что нехватка квалифицированных специалистов будет опережать дефицит аппаратов. Представляется, что результаты этого исследования можно с определенными допущениями экстраполировать на пандемию COVID-19.
Поэтому как для противостояния пандемии COVID-19 сейчас, так и на будущие случаи внезапного массового появления пациентов терапевтического профиля (пораженных инфекционными, химическими или радиационными агентами) с дыхательной недостаточностью необходим метод ИВЛ, обладающий следующим набором характеристик.
1) Высокий уровень безопасности для пациентов.
2) Эффективность для лечения дыхательной недостаточности при данном заболевании.
3) Низкий риск заражения персонала.
4) Минимум стресса и депривации пациентов.
5) Минимальный период «отлучения» выздоравливающих пациентов от аппарата.
6) Финансовая доступность: низкая цена аппарата и минимальные текущие расходы на ИВЛ.
7) С учетом дефицита ресурсов при любой катастрофе максимально высокий показатель «затраты-полезность» (Cost/QALY).
8) Мобилизационный потенциал: возможность создания значимых стратегических запасов, быстрая организация массового производства оборудования и обучения персонала, использование метода в обычных палатах персоналом, не имеющим специальной подготовки.
9) При массовом поступлении больных метод не должен превращаться в критическое ограничение («бутылочное горло») системы здравоохранения, ограничивая оказание медицинской помощи другим категориям пациентов.
10) Мобилизационные затраты должны приносить максимум пользы после окончания респираторной катастрофы: возможность использовать метод для респираторной реабилитации и длительной поддержки выживших пациентов, в том числе в домашних условиях.
Увы, таким методом нельзя признать конвенциональную технологию ИВЛ, использующую метод положительного давления (PPV, positive pressure ventilation), которая в рамках исторически сложившейся парадигмы ИВЛ вытеснила более старый метод NPV (negative pressure ventilation). В отличие от обычного дыхания и NPV (где воздух пассивно движется в легкие вслед за увеличением объема грудной клетки), PPV работает на «антифизиологическом» принципе активного вдувания дыхательной смеси в легкие под давлением.
Имея неоспоримые преимущества в хирургии, PPV обеспечил колоссальный прогресс хирургических технологий. Однако в отношении терапевтических (в том числе инфекционных) больных с острой и хронической дыхательной недостаточностью методу PPV присущи серьезные медицинские, экономические, мобилизационные и этические недостатки. В условиях пандемии COVID-19 наиболее значимыми представляются следующие.
1) Вред и низкая безопасность длительного PPV для пациентов.
2) Низкая эффективность (возможно, вред) инвазивного PPV при лечении дыхательной недостаточности у пациентов с COVID-19.
3) PPV повышает риск заражения персонала COVID-19.
4) PPV наносит психологическую травму пациентам, и без того находящимся в состоянии ситуационно обусловленного тяжелого стресса.
5) PPV требует длительного «отлучения от аппарата».
6) PPV — дорогой метод с низкой финансовой доступностью.
7) Низкий показатель «затраты-полезность» PPV в условиях пандемии COVID-19.
8) Мобилизационный потенциал PPV представляется критически низким даже для развитых стран.
9) При массовом поступлении больных с дыхательной недостаточностью PPVпре- вращает ИВЛ в критическое технологическое ограничение системы здравоохранения, а в случае респираторной эпидемии угрожает дестабилизацией общества в целом.
10) Низкий потенциал использования мобилизационных затрат на PPV после окончания пандемии.
Таким образом, идеально подходящая для хирургии технология PPV не соответствует ни одному из критериев, которому должен соответствовать метод ИВЛ для ситуаций массового появления пациентов с дыхательной недостаточностью терапевтического профиля — зараженных инфекцией, отравленных химическими агентами или пораженных лучевой болезнью.
Полная версия статьи — на сайте ВШОУЗ.
