Обращаем ваше внимание: публикации являются информационными материалами и не могут быть использованы в качестве рекомендации к самолечению.
Пользовательское соглашение
В Медицинском журнале Новой Англии (New England Journal of Medicine) опубликованы материалы профессора медицины Гарвардской медицинской школы и специалиста по инфекционным заболеваниям Пола Сакса, в которых ученый дает краткие ответы на вопросы врачей о вакцинации от COVID-19. Перевод и редакция подготовлены Высшей школой организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), оригинал доступен по ссылке и последний раз обновлялся 25 января 2021 года.
Как работает каждая из доступных вакцин от COVID-19?
В настоящее время в США доступны две вакцины, одна из которых разработана компанией Пфайзер в сотрудничестве с компанией Бионтек (Pfizer/BioNTech, BNT162b2), а другая — компанией Модерна (Moderna, mRNA-1273). Обе вакцины работают с помощью нового механизма мессенджерной РНК (мРНК). В этих вакцинах мРНК несет инструкции по созданию «шиповидного» или «спайкового» белка вируса SARS-CoV-2. Это колючие выступы на поверхности вируса, имеющие структуру, похожую на резиновые мячики, за которыми любят бегать собаки, или иглы дикобраза.
Как только вводится вакцина, мРНК захватывается макрофагами вблизи места инъекции и инструктирует эти клетки производить спайковый белок. Затем спайковый белок появляется на поверхности макрофагов, вызывая иммунный ответ, который имитирует то, как мы боремся с инфекциями, и защищает нас от естественной инфекции SARS-CoV-2. Ферменты в организме затем разрушают и избавляются от мРНК. В процессе не участвует ни один живой вирус и генетический материал не попадает в ядро клеток.
Хотя это первые мРНК-вакцины, которые были широко протестированы и использованы в клинической практике, ученые работали над мРНК-вакцинами уже долгие годы. Несмотря на распространённое мнение, что эта технология «очевидна», на самом деле новаторскую идею поместить мРНК в липидную оболочку, чтобы предотвратить ее деградацию, можно считать блестящей.
Что нам известно об эффективности каждой вакцины?
Обе вакцины в высшей степени эффективны. В крупных клинических испытаниях, в которых приняли участие десятки тысяч человек, вакцины снизили вероятность развития COVID-19 примерно на 95% по сравнению с инъекциями плацебо.
Хотя мы считаем данные рандомизированных плацебо-контролируемых исследований самой сильной формой клинических доказательств, дополнительные данные делают результаты еще более убедительными. Во-первых, вакцины предотвратили не только любое заболевание, вызванное SARS-CoV-2, но и, что весьма важно, развитие тяжелой формы заболевания. Предупреждение тяжелых форм болезни может превратить COVID-19 из глобальной угрозы, которую он сейчас представляет, в досадную неприятность типа обычной простуды. Во-вторых, в исследование были включены участники, которые были достаточно репрезентативны для населения США по признакам возраста, пола, расы и этнической принадлежности. В-третьих, хотя обе вакцины вводятся в двух дозах, определенная степень защиты стала очевидна уже через 10-14 дней после введения первой дозы.
Эффективность, отмеченная после первой дозы, вызвала вопросы о том, что может быть нам следует вакцинировать вдвое больше людей одной дозой, а не давать людям полный комплект из двух доз. Однако 95% эффективность вакцины достигается после второй дозы, иммунный ответ усиливается и, вероятно, становится более долгосрочным. На данный момент Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Федеральное агентство по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами (FDA) США рекомендуют по возможности придерживаться двухдозного графика.
В целом, достигнутые впечатляющие результаты ставят эти две мРНК-вакцины в один ряд с нашими самыми эффективными на сегодняшний день вакцинами — они больше похожи на вакцины против кори, чем против гриппа, по крайней мере, в краткосрочной перспективе. Защита, получаемая от них, намного лучше, чем ожидалось. Однако важной оговоркой в оценке благоприятных результатов эффективности вакцины в клинических испытаниях является то, что показатель функционирования вакцин в клинической практике — их эффективность — может быть различной. Хотя в исследуемую популяцию в обоих исследованиях были включены люди с высоким риском осложнений COVID-19, участники должны были иметь клинически стабильную ситуацию и достаточно здоровыми, чтобы прийти на визиты к врачу в ходе исследования. Мы еще не знаем, насколько эффективны будут вакцины в популяции людей с более слабым здоровьем, например, у людей очень преклонного возраста, живущих в домах престарелых, или у людей с сильно ослабленным иммунитетом. Популяционные исследования, включающие сотни тысяч людей, в конечном счете, дадут нам лучшее представление о «данных реального мира».
Будут ли вакцины работать против новых штаммов SARS-CoV-2?
В настоящее время имеется ограниченная информация о том, насколько эффективными будут мРНК-вакцины против новых штаммов SARS-CoV-2. Оба клинических испытания предшествовали выявлению новых вариантов вируса, существующих сегодня во многих странах мира. Предварительные исследования (еще не рецензируемые и не опубликованные) предполагают, что вакцины могут лучше защищать от одних вариантов болезни, чем от других. Важным ограничительным фактором этих исследований (в которых в лаборатории использовались образцы от иммунизированных или выздоровевших людей для оценки нейтрализации) стало то, что защита, обеспечиваемая вакцинацией, является более сложной, чем просто измерение наличия антител. Для понимания этого вопроса необходимо молекулярное секвенирование вирусов из впервые выявленных случаев COVID-19, которые происходят после вакцинации.
С практической точки зрения, открытие этих новых штаммов не меняет основных рекомендаций по вакцинации. В частности, в настоящее время людям не рекомендуется ждать новой или измененной вакцины в надежде, что она будет более эффективной против новых штаммов SARS-CoV-2.
Предотвращают ли вакцины передачу вируса другим?
Многие комментарии к результатам клинических испытаний вакцин указывают на отсутствие информации о бессимптомных случаях инфекции после вакцинации и на то, что это ограничивает наши знания об эффективности вакцин. Действительно, теоретически это может быть проблемой, поскольку до 40% людей, инфицированных SARS-CoV-2, не имеют никаких симптомов, но все равно могут передавать вирус другим.
Поэтому пока мы не узнаем, защищают ли вакцины от бессимптомной инфекции, мы должны продолжать обращать внимание наших пациентов, что вакцинация не позволяет нам отменить другие важные меры по предотвращению распространения COVID-19. Нам нужно продолжать соблюдать социальное дистанцирование, носить маски, избегать скученности в помещениях и регулярно мыть руки.
Есть несколько веских причин для оптимизма в отношении влияния вакцин на передачу болезни. Во-первых, при испытаниях вакцины компании Модерна участники прошли ПЦР-тестирование в исходном состоянии и снова на 4-й неделе, когда они пришли получить вторую дозу. Среди тех, у кого ПЦР при первом исследовании был отрицательным и у кого не было симптомов, при втором исследовании ПЦР был положительным у 39 человек (0,3%) в группе плацебо и только у 15 человек (0,1%) в группе провакцинированных. Эти данные свидетельствуют о том, что даже после одной дозы вакцина оказывает защитное действие в предотвращении бессимптомной инфекции.
Во-вторых, по результатам популяционных исследований в настоящее время предполагается, что люди без симптомов менее склонны передавать вирус другим. В-третьих, многие из широко используемых вакцин от других заболеваний эффективно защищают как от болезней, так и от передачи инфекции.
С тех пор как я впервые опубликовал эти комментарии, некоторые коллеги напомнили мне, что после вакцинации от определенных болезней возможна бессимптомная колонизацию вирусом и, без сомнения, это может быть верно и в отношении вакцин COVID-19. Кроме того, защитный эффект никогда не достигает 100%, именно поэтому, пока число случаев заболевания все еще велико, мы по-прежнему рекомендуем использовать социальное дистанцирование и ношение масок в общественных местах. Несмотря на эти предостережения, вероятность того, что эти вакцины уменьшат способность передавать вирус другим, остается высокой.
Что мы знаем о краткосрочной безопасности каждой из вакцин?
В целом обе мРНК-вакцины вполне безопасны. Это хорошая новость и это должно стать основными вашими словами. Но ни одна вакцина (на самом деле, ничто в медицине) не является на 100% безопасным.
Прежде чем обсуждать побочные эффекты, мы должны признать, что безопасность вакцин COVID-19 будет оставаться в центре внимания в течение некоторого времени — это новые вакцины от нового заболевания. Отдельные случаи, несоотносимые с реальным риском, будут появляться в новостях, усиливая наше внимание и беспокойство. Наша задача состоит в том, чтобы объяснить эти исключительные происшествия и подчеркнуть, что эти риски намного ниже, чем риск заболеть COVID-19.
Первые две вакцины классифицируются как «реактогенны» — это означает, что они вызывают некоторые побочные эффекты у большинства людей, которые их получают, отражая быстрый иммунный ответ, генерируемый ими. В клинической практике мы должны отнести побочные эффекты этих вакцины к той же категории, что и рекомбинантная вакцина против опоясывающего лишая (Shingrix), а не ежегодная вакцина против гриппа.
Наиболее распространенным побочным эффектом является боль в месте инъекции, особенно в течение 12-24 часов после введения. Около 1% участников испытаний классифицировали боль как «тяжелую». Усталость и головная боль являются другими относительно распространенными побочными эффектами, высокая температура встречается реже. Эти побочные эффекты обычно проходят в течение нескольких дней и снимаются приемом ацетаминофена (парацетамол) или нестероидного противовоспалительного препарата, например, ибупрофена. В целом побочные эффекты чаще встречаются у молодых получателей вакцины, чем у пожилых, причем второй укол вызывает больше побочных эффектов, чем первый. У людей, получивших вакцину, чаще, чем в контрольной группе, регистрировался паралич Белла, но этого количества случаев недостаточно, чтобы сделать вывод, что ситуация выходит за рамки естественного развития событий в популяциях такого размера. Не было ни одного случая синдрома Гийена—Барре или поперечного миелита.
Хотя в обоих исследованиях гиперчувствительность в равной степени наблюдалась и в группах плацебо, и среди вакцинированных, после распространения вакцин в Великобритании и США появились сообщения о том, что реципиенты вакцин испытывали тяжелые аллергические реакции (анафилаксию) вскоре после получения первой дозы. В настоящее время главное подозрение о причине возникновения этих реакций, падает на полиэтиленгликоль — соединение, присутствующее в обеих вакцинах. Из-за этих редких случаев введение вакцин включает в себя период наблюдения пациента в течение 15 минут после вакцинации и 30 минут для тех, у кого в анамнезе были тяжелые аллергические реакции любого рода.
Крайне важно подчеркнуть, что эти аллергические реакции редки — по нынешним оценкам, анафилаксия будет происходить при введении вакцины компании Пфайзер примерно 1 раз на 100 000 доз, а при введении вакцины компании Модерна еще реже. Хотя частота тяжелых аллергических реакций среди названных вакцин выше, чем у других вакцин, она существенно ниже, чем при введении пенициллина, где она составляет 1 к 5000. Но поскольку о тяжелой аллергии на пенициллин не говорят в новостях, наша задача заключается в том, чтобы показать, что риск от вакцины значительно (более, чем в 20 раз) ниже.
Должен ли пациент, подвергшийся риску инфицирования COVID-19, получать вакцину, чтобы предотвратить это заболевание?
В настоящее время нет данных, подтверждающих эффективность экстренного использования вакцин COVID-19 для предотвращения заболевания после известного контакта с зараженным. Поскольку инкубационный период COVID-19 составляет в среднем около 5 дней, маловероятно, что вакцина вызовет иммунный ответ достаточно быстро, чтобы блокировать инфекцию. В итоге, люди, контактировавшие со случаем заболевания COVID-19, должны соблюсти 10-14-дневный карантин, прежде чем проходить иммунизацию. Поскольку некоторые вакцины (особенно вакцина против ветряной оспы) эффективны в предотвращении инфекции после воздействия, вполне возможно, что в будущем такая рекомендация будет дана и при вакцинации против Covid-19, но в настоящее время это не так.
Должны ли пациенты, переболевшие COVID-19, получать вакцину?
Да, они должны получить вакцину. Некоторые из людей, участвовавших в клинических испытаниях, имели доказательства предшествующей инфекции SARS-CoV-2 (на основе положительного теста на антитела), и вакцины в этой группе были эффективны и безопасны. Поскольку повторное заражение после перенесения COVID-19 редко происходит в первые 90 дней после выздоровления, некоторые могут захотеть отложить иммунизацию на этот срок, однако, если они хотят получить прививку раньше, противопоказаний нет. Однако пациенты, получавшие в процессе лечения моноклональные антитела или реконвалесцентную плазму, должны подождать 90 дней до проведения вакцинации. Эти методы лечения могут инактивировать вакцины и сделать их менее эффективными.
Должен ли пациент, у которого диагностирован COVID-19 вскоре после получения первой дозы, получать вторую запланированную дозу?
Вакцина начинает вырабатывать защитный иммунитет только через 10-14 дней после первого укола. Неудивительно, что некоторые люди заболели COVID-19 вскоре после первой иммунизации, и они, естественно, задаются вопросом, следует ли им делать второй укол, как это было первоначально запланировано.
В настоящее время, людям с текущей инфекцией рекомендуется подождать, пока они не оправятся от острого заболевания и им разрешат прекратить изоляцию. Эти рекомендации применимы как к тем, кто заболел COVID-19 до первой инъекции, так и к тем, кто заболел им после первого укола. В соответствии с этим, некоторые люди из последней группы могут ввести вторую дозу, а другим придется подождать. Лечение COVID-19 моноклональными антителами или реконвалесцентной плазмой должно отсрочить получение вакцины на 90 дней, поскольку эти методы лечения теоретически могут сделать вакцину менее эффективной.
