Каждая шестая смерть в мире вызвана онкологическим заболеванием. В России, по данным Федеральной службы государственной статистики, в 2019 году от злокачественных новообразований умерло 56,7 тыс. мужчин и женщин трудоспособного возраста. При этом в нашей стране с 1985 по 2018 год стандартизованный коэффициент смертности¹ (СКС) от злокачественных новообразований среди населения в возрасте от 0 до 64 лет снизился на 30% и находился на уровне «новых» стран ЕС, но в 1,3 раза превышал показатели «старых» стран ЕС². Накопленные знания и опыт борьбы с онкологией позволили совершить революцию пути пациента и изменить парадигму лечения рака. От метода проб и ошибок в России переходят к прецизионной (персонализированной) селективной рациональной терапии, рассказывает заместитель генерального директора ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, врач-онколог Андрей Костин. Публикуем его выступление на конгрессе «Оргздрав-2020». Материал подготовлен при поддержке ВШОУЗ.
Персонализированный подход в онкологии. Барьеры и возможности
Диагностика и лечение всех видов злокачественных опухолей исторически основаны на их клинических и патологоанатомических характеристиках. Улучшение понимания биологии злокачественных опухолей привело к выявлению новых биомаркеров, связанных с заболеваниями и с риском неэффективности терапии у отдельных пациентов.
Ранее для лечения всех онкологических больных применялся один препарат. В современной медицине назрела необходимость адаптировать терапию под каждого пациента. Так появился персонализированный подход, который основан на понимании молекулярно-генетических особенностей опухоли. Распознать их помогают гистологические исследования.
Цели до 2024 года
Проблеме онкологии в нашей стране уделяется огромное внимание на государственном уровне. Это отражено в Указах Президента РФ № 642 от 1.12.2016 года о «Стратегии научно-технологического развития РФ» и № 204 от 7.05 2018 года «О национальных целях и стратегических задачах развития РФ до 2024 года».
Так, согласно второму документу перед Правительством РФ поставлены задачи снизить показатель смертности от новообразований, в том числе от злокачественных (до 185 случаев на 100 тысяч населения); снизить показатель одногодичной летальности больных со злокачественными новообразованиями (далее — ЗНО); а также повысить долю пациентов со ЗНО, стоящих на учете 5 лет и более.
С 2019 года в России реализуется федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями». Программа
является частью национального проекта «Здравоохранение». Согласно документу, на борьбу с эпидемией злокачественных новообразований до 2024 года планируется направить около 63% бюджета всего нацпроекта. Это почти 1 трлн рублей.
Медицинская тактика
Для решения поставленных задач в здравоохранении требуется обеспечить более эффективное объединение, использование и взаимную передачу данных клинических исследований, геномных данных, данных повседневной клинической практики и других форм медицинской информации. Это основа эффективности охраны здоровья, в противном случае непродуктивность системы приведет к росту затрат.
Причины неэффективности здравоохранения и увеличения расходов кроются в отсутствии принципиально новых методов лечения, отложенной диагностике, постановке ошибочных диагнозов и врачебных ошибках. Существенно влияют на ситуацию старение населения, рост распространенности хронических и онкологических заболеваний.
Повысить результативность лечения раковых больных может персонализированный подход. Он сочетает в себе диагностику на основе аналитики разнообразных факторов, исследуемых в опухоли, с подключением нормативных регуляторных аспектов, а также применение прецизионной терапии (таргетной и иммунотерапии), своевременную регистрацию препаратов на рынке и поддержку принятия клинических решений.
Внедрение нового подхода — многофакторная задача. В ней рассматривается вопрос участия пациента в диагностическом, лечебном прессе и взаимодействие между игроками рынка: производителями диагностических систем, молекул, лекарственной терапии и, конечно же, все это объединяет лечащий врач.
Особенное значение в данном процессе приобретает обмен информацией. Он рассматривается в мире и как система накопления и передачи данных, и как часть системы управления здравоохранением, и как взаимодействие лечебных учреждений со страховыми компаниями, которые финансируют разнообразные системы охраны здоровья, и как обмен личными данными радиологических и лабораторных исследований, которые хранятся в специальных библиотеках.
Предполагается, что экосистема персонализированной медицины (далее — ПМ) с принятием решения на основании вышеперечисленных сведений станет важнейшим фактором повышения устойчивости системы здравоохранения и улучшения результатов лечения.
Как лечат онкологию в мире
Системы персонализированной медицины уже есть в США, странах Евросоюза, Японии и Китае. В них принятые первичные меры по организации и обеспечению доступа к решениям ПМ привели к улучшению исходов лечения и повышению эффективности системы здравоохранения.
Пациенты и лечащие их медицинские работники уже отмечают улучшение клинических результатов благодаря таким мерам, как:
- Оптимизация тактики ведения пациентов посредством использования персональных цифровых технологий, например, портативных электронных устройств и мобильных приложений.
- Оптимизация процесса принятия клинических решений и оказания медицинской помощи посредством объединения электронной медицинской документации, геномных и медицинских данных.
Помимо этого, системы здравоохранения отмечают сокращение затрат и повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи после следующих введенных мер:
- Применение методики секвенирования полного генома для улучшения качества диагностики и предупреждения случаев назначения неэффективной терапии;
- Объединение и анализ различных данных для формирования аналитического заключения и обеспечения экономической эффективности, оказываемой медицинской помощи (несмотря на то, что расходы на лекарственную составляющую постоянно растут).
Старение населения и другие факторы риска
Персонификация в российском здравоохранении уже началась. Ее внедрение осложнено такими проблемами отрасли, как: неустойчивые расходы, стабильно низкая эффективность, неравномерный прогресс по вопросу улучшения исходов у пациентов. Чтобы обеспечить положительные изменения, необходимо по максимуму использовать возможности для обработки данных.
Усугублять нехватку ресурсов у систем здравоохранения для оказания необходимой медицинской помощи пациентам будут старение населения и рост распространенности хронических заболеваний.
По прогнозам до 2030 года численность населения в возрасте 60 лет и старше в мире увеличится на 56% — с 901 млн до 1,4 млрд человек.
К 2050 году 2 млрд человек будут старше 60 лет — это создаст существенную нагрузку на систему здравоохранения. Известно, чем старше человек, тем выше у него риск развития как минимум одного хронического заболевания, в частности, артериальной гипертензии, сахарного диабета или ревматоидного артрита.
Наличие нескольких хронических заболеваний сопряжено с увеличением частоты обращений за медицинской помощью. К примеру, обращение в отделение неотложной помощи регистрируется почти у 70% населения пожилого возраста с шестью и более хроническими заболеваниями и только у 14% населения — с одним хроническим заболеванием или без них.
Хронические заболевания требуют дорогостоящего лечения. Так, в Европе на это расходуют 80% средств от выделяемого на здравоохранение бюджета в размере 700 млрд евро.
Кроме того, ожидается, что до 2030 года число случаев смерти от злокачественных новообразований в мире увеличится на 45%.
Для решения серьезных проблем в сфере здравоохранения потребуется более эффективная интеграция, использование данных и обмен ими.
С учетом трансформации наших возможностей по сбору, объединению и анализу данных клинических и геномных исследований, реальной клинической практики и других форм медицинских данных, можно сказать, что мы наконец достигли того уровня, при котором можем устранить ограничения, связанные с оказанием медицинской помощи и улучшением исходов, с помощью системы по-настоящему персонализированной медицины.
Общественность показала готовность к участию в организации системы здравоохранения, основанной на персональных данных и направленной на оказание ориентированной на пациента медицинской помощи, а также улучшение исходов с соблюдением конфиденциальности и безопасности. 60% пользователей портативных электронных устройств готовы предоставлять свои персональные медицинские данные врачу в целях улучшения своего здоровья.
Нормативная база ПМ: опыт США и Китая
В некоторых странах планируется или уже ведется работа по принятию законов и нормативных требований, способствующих сбору, обмену и использованию различных медицинских сведений.
Например, в США принят Закон о методах лечения XXI века. Его цель — ускорить развитие новых медицинских разработок и обеспечить их доступность для пациентов. На реализацию инициативы по развитию прецизионной медицины Национальным институтом здравоохранения США выделено 1,45 млрд долларов. А в Китае инициирован проект по развитию персонализированной медицины. На разработку и проведение геномных исследований в течение ближайших 15 лет там выделено 9,2 млрд долларов.
Совершенствование процесса принятия клинических решений и оказания медицинской помощи посредством объединения электронной медицинской документации, геномных и медицинских данных положительным образом повлияет на качество лечения, получаемого пациентами.
Установлено, что применение технологии секвенирования генома может способствовать повышению точности диагностики и сокращению затрат на оказание медпомощи.
Создание национальной системы ПМ сделает возможным:
- Повышение точности диагностики и персонификации лечения в онкологии;
- Обеспечение мониторинга клинических процессов в профильных учреждениях благодаря созданию единой системы отчетов;
- Автоматизацию маршрутизации пациентов в регионах согласно оснащенности центров;
- Обеспечение безопасности персональных данных граждан РФ;
- Повышение экономической эффективности в здравоохранении за счет:
1. Системного мониторинга эффективности проводимых реформ и возможности корректировок точечных мероприятий;
2. Регион-специфичного подхода к алгоритмам ранней диагностики и профилактики онкологических заболеваний;
3. Контроля обоснованности назначения и расхода дорогостоящих лекарственных препаратов;
4. Планирования оснащения онкологических центров высокотехнологичным оборудованием в зависимости от структуры заболеваемости в регионе.
Для воплощения концепции ПМ в нашей стране потребуется комплексное обновление всей системы здравоохранения. Так, органам государственной власти, плательщикам, регуляторам, поставщикам услуг и представителям отрасли следует пересмотреть: политику, процесс диагностики и стратификации пациентов, порядок обоснования клинических решений, инфраструктуру, варианты терапии и порядок сбора данных об исходах лечения.
¹Стандартизированный коэффициент смертности (standardized mortality rate) — способ вычисления коэффициентов смертности с точки зрения среднего числа для группы или населения, а затем определение степени, в которой местные населения отличаются от стандарта. Например, 100 — число, данное среднему коэффициенту смертности для Великобритании, и области с СКС менее, чем 100, имеют лучшие жизненные возможности, чем те, где СКС — выше 100. Большой толковый социологический словарь. — М.: АСТ, Вече. Дэвид Джери, Джулия Джери. 1999
²Данные доклада «Онкологическая служба РФ:результаты и финансирование». Подготовлено: Проф. А.Н. Махсон, 24 апреля 2020 г. В подготовке доклада приняли участие специалисты ВШОУЗ: д.м.н. Г.Э. Улумбекова, к.э.н. Н.В. Альвианская, к.э.н. А.Б. Гиноян, к.м.н. И.Ю. Худова
