Ключевой проблемой российского здравоохранения и демографической политики государства остается профилактика хронических неинфекционных заболеваний. При этом развитие таких заболеваний связано в основном с образом жизни людей и теми факторами риска, воздействию которых они подвергаются. Ими являются неблагоприятная среда обитания, хронический стресс, вредные привычки.
Полностью исключить все факторы риска невозможно. Поэтому сейчас в медицинском сообществе набирает популярность концепция модификации рисков. Однако в области государственного регулирования не просматривается четкой политики в этой сфере: подходы к формированию регуляторных решений строятся в основном на запретительных и ограничительных мерах без учета реальной эффективности предлагаемых запретов и объективных научных данных. Мы поговорили на эту тему с Александром Розановым, кардиологом, кандидатом медицинских наук, старшим научным сотрудником РНИМУ им. Н. И. Пирогова, который возглавляет Ассоциацию медицинских специалистов по модификации рисков.
Александр Владимирович, какие хронические болезни сейчас приводят к наибольшей смертности среди россиян?
Лидирующей причиной смертности в России долгие годы остаются болезни системы кровообращения. На них приходится почти 44% всех смертей. Причем больше половины смертельных исходов в сердечно-сосудистой категории и больше 20% общего количества смертей приходится на последствия ишемической болезни сердца. На втором месте идут онкологические заболевания. Количество смертей здесь практически не меняется — примерно 300 тысяч каждый год. Среди всех видов рака самый часто встречающийся — рак трахеи, бронхов и легких. Здесь очевидно влияние курения сигарет. Остальные заболевания, если исключить ковид, существенно уступают этим двум главным группам.
Вы упомянули курение как фактор риска развития онкологических заболеваний. А какие еще факторы влияют на возникновение хронических заболеваний?
Все факторы риска известны. Это малоподвижный образ жизни, избыточный вес или ожирение, высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина, сахарный диабет, курение сигарет и злоупотребление алкоголем. Эти факторы универсальны и вызывают развитие рака, сердечно-сосудистых и многих других заболеваний, включая неврологические. При этом если взять гипертонию, то сейчас более 40% россиян имеют повышенное артериальное давление. Ожирение и лишний вес — проблема каждого третьего человека. Курят почти 28%. Низкая физическая активность характерна для 39%. А избыточное потребление соли характерно почти для половины.
Вы перечислили много факторов риска. Как вы считаете, какие из них требуют модификации в первую очередь?
Я бы начал с табакокурения, которое приводит к развитию большого количества заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых и онкологических. При этом бросить курить крайне сложно. Я бы поставил проблему курения на первое место.
А что насчет алкоголя?
Россия, безусловно, сильно страдает от злоупотребления гражданами алкоголем, но эта проблема несколько преувеличена в СМИ. Злоупотребление алкоголем характерно скорее для определенных социальных групп. При этом никотиновая зависимость имеет большой аддиктивный потенциал, поэтому бороться с курением так тяжело. Последствия злоупотребления алкоголем очевидны всем. Курение же не приводит к потенциальному деструктивному поведению, поэтому человека гораздо сложнее убедить бросить эту привычку.
И как убедить пациента бросить курить?
Как раз на примере курения хорошо раскрывается концепция модификации рисков — то, чем занимается наша ассоциация. К каждому пациенту нужен индивидуальный подход. Одно дело — недавние курильщики: здесь велики шансы, что им удастся бросить. Но если человек курил последние 40 лет своей жизни, то он вряд ли бросит за раз — здесь нужно думать, как снизить уровень вреда. Тут хорошо работают вспомогательные технологии — никотинзаместительная терапия, а для пациентов, которые не отказываются от потребления табака, возможен переход на альтернативные никотинсодержащие продукты, например электронные системы нагревания табака (ЭСНТ).
Важно понимать, что сам по себе никотин не приносит такого большого вреда здоровью, как вещества, выделяющиеся при горении табака. Значит, надо исключить фактор горения. И тогда будет достигнут значительный позитивный результат для здоровья человека. Согласно результатам проведенных российских и зарубежных исследований, содержание вредных и потенциально вредных веществ в аэрозоле ЭСНТ в среднем на 90–95% ниже, чем в дыме сигареты; токсичность и мутагенность аэрозоля более чем на 90% ниже. Концентрация угарного газа в аэрозоле ЭСНТ аналогична его концентрации в атмосфере. То есть уровень угарного газа в организме пользователя ЭСНТ такой же, как в организме некурящего человека.
Люди курят сигареты ради никотина в первую очередь, а вред приносят продукты горения табака. Значит, есть возможность снижения риска. Сложнее с алкоголем: здесь непосредственный вред организму приносит сам спирт — то, ради чего большинство людей и пьет.
Но наше государство в лице Минздрава довольно решительно настроено против курения в любых формах. Более того, они борются именно с никотиновой зависимостью.
Именно поэтому мы продвигаем концепцию модификации рисков. Я понимаю, что многие врачи рассчитывают на быстрый результат и требуют от пациентов в один день изменить годами сложившийся образ жизни: бросить пить, курить, начать есть здоровую пищу и регулярно заниматься спортом. Но надо быть реалистами — мало кто готов на такие решительные изменения. А отсутствие понимания и поддержки врача приводит к тому, что пациент попросту не выполняет его предписания.
Задача современного врача — сделать все, чтобы продлить жизнь пациенту, обеспечить наилучшее качество этой жизни. Именно здесь модификация рисков и индивидуальный подход отлично показывают себя. Государственное регулирование должно учитывать этот фактор, а не просто вести арифметический подсчет смертности населения.
Вы верите, что модификация рисков может быть встроена в стратегию развития нашего здравоохранения?
Я убежден в том, что рано или поздно именно так и произойдет. Это рациональный подход, основанный на научных исследованиях. Есть некоторые риски, которые нельзя полностью исключить, но можно снизить их до возможного минимума, то есть модифицировать их. Это задача не только врачей, но и чиновников, лиц, принимающих решения.
Врачи, к сожалению, сильно ограничены существующими административными правилами и действующими рекомендациями. Взять ту же антитабачную политику. Она предельно жесткая и запретительная. Не делается никаких различий между табачными продуктами с разным профилем риска, под ограничения и запрет попадает вообще все. В таком случае многие просто продолжают курить обычные сигареты, сохраняя привычный образ жизни. Хотя правильнее было бы использовать менее вредные альтернативы курению сигарет.
Необходимо поддерживать меры, которые позволяют детально информировать курильщиков о рисках, связанных с курением, поддерживать эффективное регулирование, приводящее к снижению потребления сигарет, ограждать несовершеннолетних от потребления никотина в любой форме. Но вместе с тем люди, которые продолжают курить, должны иметь возможность перейти на менее вредные альтернативы и быть надлежащим образом осведомлены о возможностях снижения вреда для здоровья. Существенные перемены могут быть достигнуты только за счет совместной работы всех заинтересованных сторон. И жесткая позиция, запугивание здесь работают хуже, чем открытый диалог, возможность выбора меньшего из зол. Регуляторная политика государства должна учитывать это и работать не только на запреты, но и предлагать возможные решения, которые будут помогать потребителям сделать осознанный выбор. Как показывает опыт других стран, этот подход дает наиболее устойчивый эффект для изменения поведения и в целом всего общественного здравоохранения.
