Девять месяцев пандемии COVID-19: есть ли свет в конце тоннеля?

Интервью доктора Говарда Бюхнера (Howard Buchner), главного редактора Журнала Американской медицинской ассоциации (Journal of American medical аssociation — JAMA), с доктором Энтони Фаучи (Antony Fauci)[1], директором Национального института Аллергии и инфекционных болезней (США) было записано 25 сентября 2020 г. Перевод на русский, редакция и комментарии были подготовлены специально для Фонда Росконгресс д.м.н. Гузель Улумбековой.

Говард Бюхнер справедливо назвал доктора Фаучи национальным достоянием США и всего мира. В медицинском мире звезд масштаба Фаучи — единицы, когда они говорят, их надо слушать. Его рекомендации — это концентрация многолетнего личного опыта и научных знаний выдающегося ученого, а также огромного коллектива исследователей одного из самых передовых научных институтов мира, которым он руководит уже 36 лет. Когда вы слышите его речь, то понимаете, что этот ученый готов отстаивать научную истину во благо людей и нести за это ответственность.

В своем интервью Энтони Фаучи, как всегда, спокойно и уверенно дает ответы на самые острые вопросы, которые волнуют сегодня граждан и политиков: будет ли эффективна вакцина против новой коронавирусной инфекции; кто должен в первую очередь получить ее; как долго продлится иммунитет после прививки; какое лечение действительно эффективно; повлияют ли мутации, происходящие в вирусе, на эффективность вакцин и когда мы сможем вернуться к обычной жизни.

Др. Бюхнер: Представляю доктора Энтони Фаучи, одного из ведущих специалистов в области общественного здоровья в США[2]. Доктор Фаучи, вы чаще, чем какой-либо другой врач этой страны выступали на слушаниях перед сенатом США. Вы когда-нибудь нервничали?

Др. Фаучи: Наверное, выступал чаще не только среди врачей, но и, вообще, среди других людей (улыбается, далее — серьезно). Нет, не волнуюсь, если знаю, что хорошо подготовлен. Но надо понимать, что слушания — это определенное напряжение и ответственность, так как многие политики используют свои выступления для того, чтобы высказаться против другой партии или решений администрации президента. И зачастую ты оказываешься между всем этим.

Др. Бюхнер: Энтони, а после ваших выступлений в Сенате у вас бывает ощущение, что вы что-то не досказали?

Др. Фаучи: Да, несколько раз такое было. Но чаще всего это касается того, что я мог сказать что-то дополнительно. Иногда, бывает так, ты все сказал правильно, но это было растолковано неверно, поэтому думаю о том, как яснее объяснить это в следующий раз.

Др. Бюхнер: Энтони, несколько последних недель были тяжелыми для Европы, наблюдался значительный рост числа новых случаев коронавирусной инфекции. Что это означает для США? (Статистика на 25 сентября 2020 г.: число подтвержденных случаев COVID-19 в мире — 22 млн (в США — 7 млн), число умерших в мире 985 тыс. (в США — 203 тыс.).

Др. Фаучи: В Европе, как и в США, весной этого года был реальный пик заболеваемости. Затем в Европе случаи пошли на убыль и существенно снизились. А в США пик так и не снизился окончательно. У нас долгое время число ежедневно выявляемых случаев держалось на уровне 20 тыс. Затем штаты начали постепенно «открываться», но скорость, с какой они это делали, и степень приверженности к рекомендациям сильно различались. В результате новые случаи заражения снова начали расти: сначала 40 тыс., затем — 50 тыс., 60 тыс. и 70 тыс. в день. Сейчас мы, в США, стабилизировались на уровне 40 тыс. новых случаев в день, но это по-прежнему очень высоко. Что касается европейских стран, то у них весной был пик, потом реальное падение. Затем, после «открытия» (а мы видели, как это происходило у них — переполненные бары и рестораны), случаи снова начали расти. И в Европе повторился американский сценарий. Сегодня общее число ежедневно выявляемых случаев у них — 20 тыс. в день.

Др. Бюхнер: Энтони, как вы думаете, может быть люди уже просто устали?

Др. Фаучи: Да, конечно, очень устали. От бесконечных ограничений, от изоляции. Многие уже просто не видят конца этой ситуации и говорят: «Мой Бог, я просто буду жить как раньше». Это можно понять и было предсказуемо. Это очень непростой момент. Но наш посыл должен быть такой — «терпеть осталось недолго, свет в коне тоннеля есть». И одно из спасений связано с вакциной, которая, как мы надеемся, для широкого использования должна появиться (в США) буквально через несколько месяцев. И уже в ноябре-январе мы сможем приступить к массовой вакцинации. Я не думаю, что сразу после этого мы сможем вернуться к нормальной жизни, но очень надеюсь, что напряжение, с каким работает система здравоохранения, ослабнет, и мы сможем держать инфекцию под контролем. Нам еще придется носить маски и соблюдать социальную дистанцию, но, главное, нам не придется вводить «лок-даун» (жесткую изоляцию граждан и закрытие бизнесов). Не думаю, что люди это примут, и я бы не хотел, чтобы это потребовалось. А что нам точно потребуется, так это ответственное, аккуратное и поэтапное открытие общества и экономики. Иначе мы быстро увидим повторение того, что сегодня происходит в Европе и происходило у нас несколько месяцев назад.

Др. Бюхнер: Что вас больше всего беспокоит в предстоящие месяцы?

Др. Фаучи: Таких вещей несколько. Мы знаем, как остановить волну подъема инфекции и усмирить ее. Из практики известно, что если всем следовать правилам — носить маски, соблюдать дистанцию, избегать скоплений людей, мыть руки, и стараться любые действия производить на улице, а не в помещении, то передача вируса ослабевает. Но с приходом осени и зимы мы будем вынуждены из-за низкой температуры на большей части нашей страны перенести большую часть нашей активности в помещения. Вчера я посмотрел на показатели вновь выявленных случаев — это больше 40 тыс. И если рост продолжится так и дальше, то это будет серьезным вызовом для общества.

Др. Бюхнер: У нас более 200 вопросов, я перейду к ним позднее, задам свой последний вопрос. Кроме вакцин и стероидов, есть ли у нас в запасе другие способы лечения новой коронавирусной инфекции?

Др. Фаучи: Да, важно иметь в запасе дополнительный арсенал. У нас сегодня есть глюкортикостероиды и ремдесивир при тяжелом течении заболевания. И несколько видов лечения, которые еще окончательно не доказали свою эффективность. Наиболее обещающим из них являются моноклональные антитела. Особенно при назначении их на ранних стадиях заболевания и для профилактики. Например, в семье имеется случай с подтвержденной инфекцией, и необходимо предотвратить заражение других ее членов, в этом случае антитела могут быть эффективными. У нас есть еще плазма пациентов, выздоровевших от CОVID-19. Но пока мы наверняка не знаем, насколько она эффективна. Мы точно знаем, что она безопасна. В ближайшее время в вашем журнале появятся публикации результатов двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований об эффективности этих видов лечения. Еще есть гипериммунные глобулины. И, конечно, симптоматическое лечение при далеко зашедших случаях инфекции — это препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты), противовоспалительные. Сегодня мы стараемся сконцентрироваться на профилактике и раннем лечении заболевания.

Др. Бюхнер: Перехожу к вопросам (зрителей). Если эффективность вакцины будет 50%, вы будете удовлетворены?

Др. Фаучи: Это, конечно, лучше, чем ничего, но я надеюсь на эффективность равную 70-75%.

Др. Бюхнер: Как вы предполагаете это будет в действительности?

Др. Фаучи: Всегда трудно судить заранее. На сегодня я не знаю. Именно поэтому мы проводим тщательно спланированные плацебо-контролируемые клинические исследования, и по их результатам будем знать ответ. У нас сегодня четыре вакцины находятся в третьей фазе клинических исследований (массовые исследования) и пятая на подходе. В июле начали клинические исследования Moderna и Pfizer, в августе — AstraZeneca, которая пока приостановила исследования в США, затем идут Johnson & Johnson, у которого вакцина для однократного введения, Novavax и Sanofi. В исследовании Moderna участвует 30 тыс. человек, в исследовании Pfizer — 44 тыс., у Janssen планируется около 50 тыс. человек. Это огромные плацебо-контролируемые клинические исследования. В ноябре-декабре этого года мы будем знать точно, имеем ли мы безопасную и эффективную вакцину. Гарантий, конечно, нет, но, как я уже говорил, я смотрю на это оптимистично. Все эти вакцины-кандидаты в исследованиях на животных и вовремя I и II фазы клинических исследований на людях показали, что они способствуют выработке в организме нейтрализующих антител. Эти антитела, как минимум, сопоставимы или даже лучше, по сравнению с теми, которые циркулируют в плазме выздоровевших пациентов. Это хороший прогностический знак, но еще раз подчеркну — гарантий пока нет. Возможно, мы узнаем ответ даже раньше, если исследования вакцины в очагах высокой заболеваемости покажут свою эффективность.

Др. Бюхнер: Энтони, как долго продлится иммунитет после введения вакцины?

Др. Фаучи: Пока не могу ответить на этот вопрос, мы не знаем. Если взять обычные коронавирусы, которые вызывают у нас ежегодно простуду, то иммунитет против них длится несколько месяцев, максимум — один год. Именно поэтому мы можем часто переносить болезнь, вызываемую ими. Мы надеемся, что после введения первичной дозы вакцины и затем бустерной дозы (повторная доза, чтобы усилить иммунный ответ) разовьется устойчивый иммунитет хотя бы на год, а может быть и дольше. И ничего страшного, что каждый год нам потребуется введение бустерной дозы для поддержания устойчивого иммунитета. Не хотел бы делать жесткие заявления, чтобы они не превратились в догму.

Др. Бюхнер: Как будет происходить введение разных векторов вакцин, будет ли конкуренция между ними? Например, один человек получит у «А», сможет ли он дальше вакцинироваться вакциной «В», или эти рассуждения пока носят только теоретический характер?

Др. Фаучи: Да, это пока только все в теории. Я бы хотел, чтобы была конкуренция, но до этого времени пока далеко. Сегодня можно обсуждать следующее. Например, несколько вакцин покажут свою эффективность и безопасность. У каждой из них разные требования к соблюдению холодовых условий при хранении и транспортировке. Соответственно выбор в распределении между странами и регионами будет исходить из этого. Или, например, какая-то вакцина покажет большую эффективность среди определенной популяции людей, например, у старшего поколения. Тогда будем распределять вакцины, исходя из этого показателя.

Др. Бюхнер: Энтони, вы согласны с процессом одобрения вакцины, которое предложило FDA (Администрация по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарств США)? И какова роль независимой комиссии по иммунизации?

Др. Фаучи: Ответ — да. Это очевидно, но серьезно обсуждается недостаточно, хотя все и говорят об этом, в том числе политики. Поясню, как организован стандартный процесс ускоренной регистрации. За третьей фазой исследования наблюдает независимая комиссия, которая не подчиняется никому — ни FDA, ни правительству, ни мне. В нее входят самые разные специалисты: инфекционисты, вирусологи, эпидемиологи, статистики. Эта комиссия на определенном промежуточном этапе исследований может запросить данные результатов и, зная, в отличие от самих исследователей, какие результаты получены в группе плацебо, а какие в группе реально получавших вакцину, может сделать определенные выводы. Например, она может определить, что в дизайне исследования произошла ошибка или что в группе, которая получала вакцину, число заражений выше, чем в группе контроля (плацебо). В последнем случае исследование прекращается.

Но иногда эта комиссия может сделать вывод, что конечная точка исследования, например, доказательство эффективности вакцины равное 60%, уже достигнута. Тогда она извещает об этом компанию-производителя. И та подает заявку в FDA для получения лицензии по ускоренному пути (emergency registration). В FDA результаты исследования рассматривает специальная комиссия. Я абсолютно уверен, что там работают профессионалы высокого уровня, которые посвятили этому свою профессиональную карьеру и занимаются этим каждый день. Тем не менее, их выводы изучает другой независимый наблюдательный (совещательный) совет. Это означает, что результаты исследования становятся известны всем ученым в мире и каждый может с ними ознакомиться. Процесс абсолютно прозрачен и с множественными точками контроля.

Др. Бюхнер: Я — педиатр, вы — инфекционист. В нашей с вами практической деятельности вакцинация играет огромную роль. Как нам вернуть доверие общества к вакцинации?

Др. Фаучи: надо открыто объяснять и объяснять людям, как я сейчас вам объяснил про процесс допуска вакцины в массовое применение. Надо занимать проактивную позицию и доносить важность вакцинации даже до тех людей, у которых в результате прошлого опыта выработался сверхскептицизм.

Др. Бюхнер: Что можно сказать о мутации вируса?

Др. Фаучи: Вирус SARS-Соv-2 — это РНК вирус. А мы всегда знали, что такие вирусы постоянно мутируют. Но подавляющее большинство мутаций этого вируса пока не имеют принципиального значения. Однако последняя точечная мутация привела к тому, что сегодня также распространяется вирус с формой оболочки «G614», а не «D614», как ранее. Эта мутация касается спайк-протеина, с помощью которого он прикрепляется к клетке. В исследованиях in vitro (в лабораторных условиях) показано, что эта мутация приводит к более быстрому размножению вируса, соответственно, может привести к большей вирусной нагрузке у человека. Возможно, что последние всплески инфекции связаны как раз с этой мутацией, или, наоборот, сама мутация произошла в результате этих всплесков. Пока мы этого не знаем.

Однако мы должны иметь в виду, что рано или поздно может произойти такая мутация, которая приведет к тому, что антитела не смогут предотвратить связывание мутировавшего вируса с рецептором на клетке. Но мы следим за этим. Известна генетическая последовательность вируса, известно также, что воздействие вакцины приводит к выработке антител. И мы всегда можем проверить способны ли эти антитела нейтрализовать тот генетический вариант вируса, который сегодня циркулирует в популяции.

Др. Бюхнер: В профессиональном сообществе развернулась дискуссия по поводу способа передачи вируса: аэрозоли или воздушные капли. Что вы думаете по этому поводу?

Др. Фаучи: Сомнений, что вирус передается воздушно-капельным путем нет. Однако, опираясь на данные последних эпидемиологических исследований и ученых-физиков, которые помогают нам изучить пути передачи вируса, можно предположить, что аэрозоли также вносят свой вклад. Говард, мы с вами со студенческой скамьи знаем, что аэрозоли — это частицы размером менее 5 мкм, соответственно, они могут дольше циркулировать в воздухе, в отличие от капель, которые быстро оседают на поверхности. Однако, с точки зрения специалистов-физиков, все не так просто.

Я думаю, что аэрозольный способ передачи коронавируса имеет некоторое значение при нахождении в закрытых помещениях. Однако в каком проценте случав, я не знаю. Только не надо пугать людей: многие думают об аэрозолях как о частицах с вирусами, которые витают в воздухе постоянно. На самом деле речь идет о нескольких секундах, пока они не растворятся в окружающей среде (после того как они там появились с выдохом или кашлем зараженного человека). На открытом воздухе эти частицы исчезают и растворяются быстрее. Именно поэтому мы рекомендуем, по возможности, проводить время вне закрытых помещений, тем более пространств с плохой вентиляцией.

Др. Бюхнер: Есть ли особенности в исследовании вакцин для детей и людей старшего поколения?

Др. Фаучи: Думаю, мы получим точную информацию о возможности вакцинации пожилых раньше, чем детей. Вы, Говард, как педиатр понимаете, что прежде, чем назначать вакцину ребенку, вы должны быть уверены в ее безопасности и эффективности, которая доказана в массовых клинических исследованиях. Мы неоднократно обсуждали этот вопрос со специалистами. И это очень деликатный баланс между тем, чтобы с одной стороны обезопасить детей, участвующих в исследовании, а с другой — не затянуть процесс. Поэтому, когда мы имеем точные данные по безопасности и эффективности вакцины на доклинической стадии, мы как можно скорее переходим к первой фазе исследований, а затем, если и там показана их безопасность и эффективность, то к более массовым исследованиям. Сегодня очевидно, что граждане старшего поколения получат вакцину раньше, чем дети.

Др. Бюхнер: Да, это оправданно. Тем более что распространенность тяжелых случаев этого заболевания среди детей ниже, чем у взрослых. Энтони, привить 20 млн человек — это само по себе вызов. Как это будет происходить, кто будет провакцинирован первым?

Др. Фаучи: Есть люди, которые постоянно занимаются только этим вопросом. Изначально это CDC (Центр по контролю за заболеваемостью, структурное подразделение Министерства здравоохранения и социальной службы США) совместно с комиссией по иммунизации. Их задача совместно с Академией медицинских наук разработать рекомендации по дистрибуции вакцины. Дополнительно для этой работы приглашены специалисты по логистике из вооруженных сил США.

Если мы представим, что будет доступно шесть видов вакцин от шести компаний, в которые правительство США вложило серьезные средства, то к апрелю 2021 года у нас будет около 700 млн доз вакцины. К декабрю этого года, возможно, будет доступно от нескольких десятков до 100 млн доз. Но проблема будет заключаться в том, что у нас могут быть люди, которые не захотят сразу вакцинироваться и будут смотреть на то, как она действует на других. Таким образом, имея достаточно доз уже в первом квартале 2021 года для вакцинации всего населения, мы реально сможем вернуться к подобию нормальной жизни только в конце третьего квартала. А сама вакцинация начнется, вероятнее всего, в ноябре этого года.

Др. Бюхнер: Я недавно обсуждал с коллегами, что в приоритете должны быть медицинские работники в больницах. Во-первых, они привыкли к вакцинации, во-вторых, им легче будет распространить вакцину на врачей, работающих в амбулаторном звене, на их территории. Важно также будет привить работников домов ухода за престарелыми. (Др. Фаучи соглашается). Энтони, вы всю жизнь посвятили науке, вы самый известный ученый в США, вас знают в мире. Вы когда-нибудь могли себе представить, что от момента расшифровки генома вируса до производства вакцины может пройти так мало времени? (На слайде показано, что от момента расшифровки генома вируса SARS коронавируса в 2003 г. до первой фазы клинических исследований прошло 20 месяцев).

Др. Фаучи: Да, это необычно и во многом связано с тем, что мы встретились лицом к лицу с серьезной проблемой общественного здоровья, с которой человечество не сталкивалось уже почти 102 года. Действительно, в этом году 10 января был расшифрован геном вируса SARS-Cov-2, а через 2,5 месяца мы уже приступили к первой фазе клинических исследований на людях, а через 6,5 месяцев — уже к третьей фазе массовых исследований. Но все это стало возможным благодаря новым технологиям, имеющимся платформам и прототипам патогенов.

Др. Бюхнер: Энтони, вопрос из другой сферы. За кого вы болеете: за Nats (Washington nationals) или Yankee (бейсбольные команды)?

Др. Фаучи: По-прежнему, за Nats (смеется).

Др. Бюхнер: Вы слушали интервью моего друга и коллеги, директора Национального института Аллергии и инфекционных болезней. Многие называют его национальным достоянием США. Энтони, прошу вас, пожалуйста, берегите себя. Соединенные Штаты Америки нуждаются в таких людях как вы.

Др. Фаучи — благодарит.

[1] Энтони Фаучи — американский учёный-медик, иммунолог и инфекционист. Вся его профессиональная карьера связана с Национальными институтами здравоохранения; с 1984 г. он является директором Национального института изучения аллергических и инфекционных заболеваний. Получивший признание в ревматологии Энтони Фаучи сосредоточился на исследованиях СПИДа, став 10-ым по числу цитирований его работ исследователем по ВИЧ/СПИДу в мире за период 1996–2006 гг. Стал одним из главных разработчиков принятого в 2003 г. «Президентского плана помощи в отношении СПИД», сохранившего миллионы жизней. В 2015 г. вошёл в число 100 самых влиятельных людей в области здравоохранения по версии журнала Modern Healthcare и в том же году был избран № 1 в Medicine Maker Power List, а журнал Fortune назвал его в числе 50 величайших мировых лидеров.

[2] Public health — служба общественного здоровья, отвечает за обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения и вопросы массовой профилактики неинфекционных заболеваний, в подавляющем большинстве стран находится в структуре министерства здравоохранения, в РФ эти функции выполняет Роспотребнадзор, который с 2012 г. не подчиняется Минздраву РФ.